CANCER DE PIEL (MELANOMA)

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¿Qué es?

El término cáncer se refiere a un grupo de enfermedades que se caracterizan por una proliferación incontrolada de las células, con capacidad de invasión de los tejidos. El cáncer de piel abarca una serie procesos clínicos, diferenciados entre sí por el tipo de células que los constituyen. Se describen principalmente tres tipos: el carcinoma basocelular es un tipo de cáncer cutáneo que deriva de las células más basales de la epidermis; el carcinoma espinocelular está constituido por células que en condiciones normales forman parte del estrato espinoso (una de las capas) de la epidermis; y por último, el melanoma es un cáncer de piel que deriva de las células que producen el pigmento de la piel (melanocitos). Estas características hacen que cada uno de estos tipos de cáncer cutáneo pueda aparecer en localizaciones determinadas: el carcinoma basocelular aparece principalmente en la piel, y en concreto en áreas anatómicas con folículos pilosos (donde hay pelo o vello); el carcinoma espinocelular, en cualquier localización de la piel o mucosas; y por último, el melanoma que puede aparecer en cualquier zona donde existan melanocitos (piel, mucosas, sistema nervioso central, ojo,...).

¿Cuáles son sus causas?

Básicamente son dos las causas que pueden determinar la aparición de cáncer cutáneo. En primer lugar se ha establecido que la radiación solar es el factor más importante. Este papel tan relevante se pone de manifiesto por la aparición de este tipo de neoplasias en personas con una exposición solar importante a lo largo de su vida, y además la aparición de estas neoplasias en áreas anatómicas expuestas a la luz del sol. Y en segundo lugar, en muchos casos, la aparición de un cáncer cutáneo viene determinado por un factor génetico, existiendo antecedentes familiares de neoplasias cutáneas.

¿Cuáles son sus síntomas?

Cada tipo de cáncer cutáneo tiene manifestaciones propias, pero todos ellos tienen en común la aparición de lesiones en la piel que van creciendo gradualmente. En concreto, el carcinoma basocelular suele aparecer en una zona de piel, expuesta de forma crónica al sol, como una lesión ulcerada, perlada, o simplemente, como un cambio de coloración cutánea, sin que exista un antecedente de una lesión premaligna previa. Por el contrario, el carcinoma espinocelular suele presentarse, en la mayoría de los casos, como una lesión costrosa sobre una piel rojiza (queratosis actínica) y que, en el tiempo, el crecimiento y, en ocasiones, el sangrado, pueden poner de manifiesto una transformación maligna.

En otros casos, como por ejemplo en las mucosas y en concreto en la mucosa labial, aparecen placas blanquecinas premalignas (leucoplasia), como consecuencia de una exposición solar intensa en esa zona o un hábito tabáquico de muchos años.

Por último, el melanoma se manifiesta en la mayoría de los casos como una lesión pigmentada previa (nevus), en unos casos congénita y en otros adquirida, y que a partir de un momento, empieza a crecer de forma incontrolada. En muchos casos existe un antecedente de una exposición solar previa importante, o un traumatismo del nevus. Por lo general existen unos signos guía que pueden ponernos sobre aviso de la posible malignización de un nevus:

• asimetría en su forma.
• bordes irregulares.
• cambio de color en su interior.
• diámetro mayor de 6 mm.
• elevación en los últimos meses.

No obstante, siempre ante cualquier duda debe consultarse con un especialista.

¿Quién puede padecerlo?

Cada tipo de cáncer de piel tiene un rango de edad. La mayoría aparecen en personas mayores de 30 años, y principalmente en aquellas con una exposición solar importante, quemaduras frecuentes y que presentan una piel clara que se pigmenta difícilmente. Cuando a estos factores se añaden ciertos hábitos como el tabaco, algunos tumores como el cáncer de labio o de lengua aumentan en frecuencia. Por último, los pacientes que presentan familiares con este tipo de neoplasias pueden tener también un riesgo mayor de padecerlas.

¿Cómo se diagnostica?

Las manchas sobre la piel que presenten cambios en tamaño, forma o color deben ser examinadas por un medico de inmediato. Tambien cualquier llaga, protuberancia, imperfección o marca inusual, así como cualquier cambio en el aspecto de un área de la piel.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza mediante una historia clínica y una exploración física adecuadas. En ocasiones, la realización de una biopsia previa es necesaria para una confirmación diagnóstica.

En el caso de melanoma, la extirpación de la lesión puede necesitar de una extirpación ganglionar local (biopsia del ganglio centinela), para determinar si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.

Por todo ello, es el dermatólogo el especialista que debe tratar este tipo de neoplasias al estar familiarizado con ellas y al conocer qué tratamientos son los más adecuados en cada caso.

¿Cuál es el tratamiento?

Normalmente, el tratamiento de este tipo de neoplasias es la extirpación sencilla de cada una de las lesiones. En algún caso, como por ejemplo, en neoplasias de gran tamaño, de mucho tiempo de evolución, o en aquellas en las que se han producido varias recidivas locales por una extirpación incompleta, se requiere la llamada «cirugía de Mohs». Este tipo de cirugía se basa en una extirpación de la neoplasia, comprobándose que la lesión ha sido extirpada mediante estudio histológico antes de cerrar el defecto cutáneo. La terapia fotodinámica con crema de metil-aminolevulinato es un tratamiento no quirúrgico alternativo para las lesiones precancerosas cutáneas y las variantes no agresivas de carcinoma basocelular superficial y nodular.

En el caso de melanoma, generalmente, es necesaria la extirpación quirúrgica de la lesión y de una porción de piel normal circundante. Ademas de la extirpación de la lesión, se puede necesitar de una extirpación ganglionar local (biopsia del ganglio centinela). Si el ganglio centinela muestra cáncer, puede ser necesaria la extirpacion del resto de los ganglios linfáticos cercanos.

Una vez que el melanoma se ha propagado desde la piel hasta otros órganos distantes (tales como los pulmones o el cerebro), es muy poco probable que sea curable mediante cirugía.

Para tratar el melanoma en etapa avanzada se pueden utilizar varios tipos de quimioterapias sistémicas. La perfusión arterial aislada, es un tipo de quimioterapia utilizada algunas veces para tratar los melanomas avanzados limitados a un brazo o a una pierna. Esta tecnica permite que se administren altas dosis de quimioterapia directamente en el área del tumor.

La inmunoterapia mejora y estimula el propio sistema inmunitario del paciente para que reconozca y destruya las células cancerosas con más eficacia. Se pueden utilizar varios tipos de inmunoterapia en el tratamiento de pacientes con melanoma avanzado. El interferón-alfa 2 se puede utilizar como terapia adyuvante (añadida) después de la cirugía. Hay estudios clínicos que se están realizando en la actualidad para probar el valor del tratamiento con vacunas en pacientes con melanoma avanzado.

La función principal de la radioterapia en el tratamiento del melanoma, es la paliación (alivio de los síntomas) de las metástasis del melanoma en el cerebro o a los huesos.

A pesar de lo expuesto, el mejor tratamiento se debe basar en una extirpación precoz de lesiones premalignas, o de nevus que pueden presentar alteraciones clínicas que sugieran una malignización incipiente. Para conseguir una actuación de este tipo es necesario que los pacientes sean revisados por un especialista, el cual dictaminará la actitud a seguir. Además, el paciente debe cambiar sus hábitos de vida, y tomar medidas de fotoprotección cuando se exponga al sol de forma continuada.

¿Cuál es el pronóstico?

No todos los cánceres de piel tienen el mismo pronóstico. Además, un mismo tipo de cáncer, según si está más o menos avanzado, tendrá peor o mejor pronóstico. Por ejemplo, en muchos casos, los carcinomas basocelulares se curan con una extirpación correcta de la totalidad del tumor. Además, como este tipo de neoplasia muy raramente produce metástasis, una cirugía correcta elimina por completo la enfermedad. El carcinoma espinocelular sí pude producir metástasis, principalmente, en aquellos tumores de larga evolución. No obstante, si se realiza la extirpación quirúrgica de forma precoz el pronóstico suele ser bueno en la mayoría de casos. Quizás, el pronostico más incierto se produzca en el melanoma. Aunque usualmente existe una correlación directa entre el menor espesor del tumor («índice de Breslow» y «estadio de Clark») y el mejor pronóstico, en muchos casos, esta relación se rompe y aparecen metástasis precoces en pacientes con tumores de espesor pequeño.

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